INSCHRIJFFORMULIER AUTOPUZZELTOCHT 2018

Naam van de teamleider (verplicht)

Uw e-mail (verplicht)

Uw mobiel nummer

Teamleider diner voorkeur :
1 a 1 b
2 a 2 bvegetarisch
3 a 3 b

(Als muisklik niet lukt, gebruik de Tab toets)

passagier 1, naam :

diner voorkeur :
1 a 1 b
2 a 2 bvegetarisch
3 a3 b

passagier 2, naam :

diner voorkeur :
1 a1 b
2 a2 bvegetarisch
3 a3 b

passagier 3, naam :

diner voorkeur :
1 a1 b
2 a2 bvegetarisch
3 a3 b

Totaal aantal personen:
à € 50.- per persoon

betalingswijze (verplicht) : overboeking Crédit Agricoleoverboeking ABN/AMROtoezending chèque

De teamleider verklaart dat hij/zij en de andere teamleden van zijn/haar equipe geheel op eigen risico deelnemen aan de autopuzzeltocht van de ANM op 21 september 2018 en dat zij allen afzien van elke aanspraak op vergoeding door de ANM van geleden of te lijden schade als gevolg van deelname aan deze autopuzzeltocht.
-